Heeft er een calamiteit of incident plaatsgevonden en is nader onderzoek gewenst? Dan ben ik inzetbaar binnen de onderzoekscommissie.
Mijn bijdrage aan een onderzoekscommissie kan ik leveren op basis van deelname aan de training Incidentanalyse methode PRISMA en SIRE.
De incidentanalyse methode SIRE (SIRE = Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) is evenals PRISMA een methode om incidenten en calamiteiten diepgaand te analyseren. De toepassing van de methodiek SIRE leidt tot zinvolle aanbevelingen die soortgelijke incidenten en calamiteiten in de toekomst te kunnen voorkomen.
Met de incidentanalyse methode PRISMA (PRISMA = Prevention and Recovery System for Monitoring and Analyses) wordt de incidentanalyse systematisch uitgevoerd. Met een oorzakenboom worden alle faalfactoren verzameld en worden de basisoorzaken helder. Daarbij wordt verder gezocht dan alleen menselijk handelen. Processen, het gebruik van apparatuur en systemen worden eveneens grondig geanalyseerd. Het is de objectieve systeembenadering die zorgt dat falen in het totale proces aan het licht komt, er geen sprake is van achteraf schuldigen aanwijzen.
Combinatie van methode PRISMA met de SIRE methodiek
Uit de veelvuldige toepassing in de praktijk blijkt dat een combinatie van de methoden PRISMA en SIRE uiterst effectief is.
Het onderzoek van begin tot einde structureren met de onderzoekstappen van SIRE is voor alle incidentonderzoeken een goed hulpmiddel. Met het gebruik van een tijdlijn komt de feitelijke reconstructie van het incident stapsgewijs in beeld. Inzichtelijk wordt waar de onduidelijkheden zitten en welke onderzoeksvragen nog uitgezocht moeten worden. Met de veiligheidsbarrière-analyse en de procedure-analyse komen de faalfactoren en oorzaken in beeld die geleid hebben tot het incident.
Vervolgens kan met de oorzakenboom van PRISMA gecontroleerd worden of alle oorzaken voldoende in beeld zijn en kunnen de basisoorzaken geclassificeerd worden naar menselijke, organisatorische, technische en patiënt gerelateerde factoren.
Met de combinatie van (onderdelen van) beide methoden is een grondige en praktische analyse mogelijk van het incident of calamiteit.